收取执行款账户确认书（自然人）

福建省福州市中级人民法院：

本人（             ）申请执行被执行人                                       纠纷执行一案（执行依据文号：                      ），特向贵院确认以下银行账户信息，作为我方收取执行款账户。

开户网点（行）：                      

开户账号：                         

户    名：                         

本人承诺：本人提供的银行账户信息真实，如因提供的银行账户信息不准确或变更后未及时函告贵院完成变更手续，自愿承担由此产生的执行款未能成功领取或者延迟到账的法律后果。

 领款人：                           

身份证号：                           

联系电话：                           

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