【文书样式】

刑事申诉状

申诉人：XXX

申诉人因                          一案，对          人民法院于      年    月    日作出的刑事判决（或裁定）书不服，特提出申诉，现将申诉的请求和理由分述如下：

请求事项：

事实与理由：

此致

XXX人民法院

   申诉人：XXX

  年   月    日 

【填写说明】

请按《行政刑事申诉案件诉讼须知》要求填写，并对以下问题特别注意：

1、对于申诉人、被申诉人栏的基本情况中的联系方式，请尽量注明有效联系电话、送达地址及邮编，或其他联系方式。

2、申诉人应提交原审判决书、裁定书复印件以及有关证据材料。

3、再审申请人提交再审申请书等材料应使用A4型纸打印或用黑色、蓝黑色笔书写，并提交材料清单一式两份，同时可附申请再审材料的电子文本。

4、再审申请书副本份数应按被申请人及原审其他当事人的总人数提交。